Accessibilité des centres de santé de base

Note conceptuelle

Aperçu

Contexte

Traditionnellement, le peuple malagasy accorde à la santé et à la vie la primauté sur l’échelle de ses valeurs sociales, comme en témoigne les adages : « ny fahasalamana no voalohan-karena[1] » et « lahitokana ny aina[2] ». Toutefois, cette primauté ne se reflète plus sur l’accessibilité et la qualité des soins de santé offerts par les centres de santé publique de proximité caractérisés par leur faible performance (plus de 40% de la population ont un accès difficile aux soins de santé. Source : Politique Nationale de Santé, 2013).   L’écart considérable entre les valeurs sociales « santé et vie » et la réalité sur les lieux de soins médicaux se creuse malgré les aides importantes apportées par les partenaires non étatiques locaux et étrangers.

Une étude récente a montré que près de 60% de malagasy n’ont pas de protection sociale adéquate. Ces derniers se contentent des offres de soins de santé gratuite (assistance maladie gratuite – AMG) dans les établissements de soins publics et sont obligés d’effectuer des paiements directs pour quelques catégories de soins (participation financière des usagers – PFU). Ces chiffres n’indiquent pas le pourcentage de ceux qui sont totalement exclus du système faute de pouvoir participer financièrement.

En parallèle, une étude du Comité pour la Sauvegarde de l’Intégrité a estimé que les malversations tels que corruption et gaspillage peuvent dévier jusqu’à 70% des ressources publiques de leurs destinations légales et légitimes (les commissions occultes dans l’attribution des marchés publics est d’une manière générale fixèes à 20% tandis que le gaspillage est estimé autour de 50%).

Comme le système de santé à Madagascar est financé à hauteur de 49% par les finances publiques, en l’absence de statistiques fiables sur l’impact de ces mauvaises pratiques dans la gouvernance du système de santé publique, il est légitime de penser que plus de la moitié des dépenses publiques en matière de santé peuvent être sauvegardées par une amélioration de la gouvernance du système. Cela pourra du moins soulager les couches les plus pauvres de la PFU.

Défis

La gouvernance est reconnue par les pays signataires de la Déclaration d’Ouagadougou comme un des déterminants de la santé en Afrique[3]. Madagascar, un des pays signataires, s’est ainsi engagée à traduire en actions l’article V.8 de la Convention, notamment le renforcement de capacités des communautés à prendre en main leur propre santé et à participer davantage aux activités liées à la santé, et la création d’un environnement permettant de doter les communautés des moyens pour participer à la gouvernance des services de soins de santé.

En effet, au regard du contexte, un des défis principaux réside autour d’une gouvernance fragile caractérisée par le désengagement des usagers en situation de résignation face à la défaillance chronique de leur système de santé. En général, les malades et leurs familles supportent sans trop réagir les coûts financiers indus et les tracas causés par le comportement peu professionnel d’une grande partie du personnel médical.

Contrairement à ce qui se passe dans le secteur de l’éducation publique (exemple du FRAM), les usagers des services de santé publics ne sont pas organisés de façon à influencer effectivement leur gouvernance. Des structures de participation sont règlementairement prévues au sein des centres de santé publics mais leur effectivité reste discutable[4].

Il est reconnu que la passivité de l’ensemble des citoyens face à la gestion de la chose publique, à tous niveaux, se répercute inévitablement sur les produits et effets de la gouvernance. L’ignorance des droits et du droit, la peur des représailles, la sauvegarde du fihavanana et du fiarahamonina, le respect excessif affiché envers les dirigeants et autorités publiques considérés souvent à tort comme des raiamandreny, la tolérance des abus et des mauvaises pratiques, la mentalité d’assisté due à la pauvreté chronique,  sont parmi les facteurs à l’origine de cette inertie.

En conséquence, beaucoup de problèmes minant la performance des centres de santé, et dont la résolution est à la portée des acteurs locaux, persistent et aggravent la situation sans que des actions correctrices soient convenablement menées.

Description du programme

Réponse proposée

Combler le déficit de gouvernance des centres de santé publics de proximité requiert une action multi-acteurs. Il s’agit de promouvoir la logique de participation en une logique de collaboration constructive.

Pour cela, IVORARY propose de (i) identifier les agents potentiels de changement parmi les usagers des centres de santé, (ii) renforcer leur capacité à engager les autres parties prenantes du système et à mobiliser les ressources nécessaires, (iii) les appuyer dans leurs travaux de mobilisation, (iv) les soutenir lorsque les solutions dépassent leurs juridictions et compétence et (v) les préparer à se passer du support d’IVORARY ou d’autres entités externes après le projet.

Les agents de changement utiliseront l’approche par résolution de problèmes concrets et immédiats entre autres méthodes pour mobiliser les parties prenantes clés. Il s’agit d’éviter, dans la mesure du possible, toute confrontation non constructive contre les responsables étatiques. Les interventions s’inspireront du modèle CIB (Community Integrity Building)[5] de Integrity Action, dont un résumé est annexé à la présente note.

Objectifs

Engager les citoyens et communautés bénéficiaires dans la gouvernance intègre, performante et juste d’au moins 50% des Centres Hospitaliers de District (CHD) de Madagascar pour qu’ils puissent à leur tour engager, d’une manière constructive et durable, les autorités responsables et les autres parties prenantes du système de santé de proximité à résoudre les problèmes entravant l’accès aux soins de santé de qualité.

Résultats attendus et activités principales

L’initiative comportera 2 volets complémentaires:

• Volet A-Prise de conscience GEJI/CHD1:

Il est attendu de ce volet le réveil des consciences de toutes les parties prenantes et l’engagement, suscité par émulation, des usagers des CHD1 dans la gouvernance de leur santé.

Les principales activités sont les suivantes :

1. Développement avec les parties prenantes du système de santé de base des indicateurs pertinents et intelligibles notamment par les usagers des centres de santé ;
2. Evaluation d’une manière participative et périodique des CHD1 selon les indicateurs développés, incluant la performance et l’impact de la gouvernance des prestations de soins médicales ;
3. Conduite de campagnes de sensibilisation sur le classement indexé des CHD1 évalués et à terme de tous les CHD du pays.

Ce volet débutera par un (01) CHD1 par région (22) avec une campagne de communication des classements semestriels.

• Volet B- Actions Collectives GEJI/CHD1:

Sur la base des premiers résultats semestriels du volet A ci-dessus, Ivorary appuiera 10 (dix) CHD1 volontaires dans les actions d’amélioration de leur gouvernance ; la première vague de 5 (cinq) la première année du projet et la seconde vague restante à partir de la troisième année.  A l’issue de l’appui, le taux de résolution des problèmes handicapant leur performance devient supérieur à 50%.  Les principales interventions consistent à:

1. Mener des études de contexte et identifier les problèmes spécifiques aux CHD1 ciblés ;
2. Identifier et conclure un accord de partenariat avec les agents de changement des CHD1 volontaire, de préférence parmi les derniers du classement établis dans le volet A ;
3. Organiser les agents de changement, les appuyer dans leurs actions d’engagement des autres parties prenantes aux efforts de réforme et suivre/analyser /communiquer les effets des interventions.
4. Organiser une échange et apprentissage entre les CHD1 soutenues et qui à terme seront utilisés comme vitrines du mouvement communautaire de gouvernance performante, intègre et juste pour que les autres CHD puissent s’en inspirer.

Méthodologie

Le projet s’inscrit dans la mise en œuvre de la politique nationale de santé communautaire. Ainsi, Ivorary travaille de concert avec les autorités centrales et les grandes entreprises engagées dans la santé publique de proximité.

Le projet collaborera avec les structures de participation citoyenne existantes et établira de nouvelles structures de collaboration là où elles n’existent pas.

IVORARY sera responsable de la gestion du projet en partenariat avec des organisations de communautés de base et des partenaires techniques de choix.

Capacité de mise en oeuvre

A propos d’IVORARY

IVORARY diligente un mouvement citoyen visant à édifier une gouvernance intègre, juste et performante des services publics, contribuant directement à l’accès équitable de tous aux droits fondamentaux relatifs à la santé, à l’éducation, à la protection sociale, à l’environnement et aux opportunités économiques à Madagascar.

L’organisation est constituée par des experts nationaux et internationaux en matière de gouvernance, de lutte contre la corruption et de promotion de l’intégrité.  Elle est dirigée par Patrick Rafolisy, praticien de la gouvernance démocratique, la promotion de l’intégrité et la réforme de la justice. Il dirige le projet avec l’assistance d’un gestionnaire qualifié.

La gouvernance d’Ivorary est assurée par les organes suivants :

Conseil d’Administration : Président-Fondatrice : Bakolalao Ramanandraibe, ancienne ministre de la justice, leader respectée du mouvement d’intégrité et de lutte contre la corruption. Membres fondateurs : Hassim Amiraly, PDG, Foods & Beverages ; Johary Ravaloson, SG, Centre d’Arbitrage et de Médiation de Madagascar ; A.M.A.DIA, représentée par Dr. Haja Ramamonjisoa,   Directeur des Opérations ;

Collège des Conseillers : Fredrik Galtung, Président, Integrity Action ; Pr. Georges Ramahandridona Président fondateur  de l’A.M.A.DIA ; Henri Rabesahala, Ministre du Commerce et de la Consommation et ancien Directeur de la Gouvernance d’Ambatovy.

Partenaires de choix

Institut Supérieur du Travail Social (ISTS)

L’ISTS, ex École de service social, forme des professionnels en travail social selon leur spécificité : assistant de service social, Éducateur spécialisé, animateur social. Les professionnels sortants de cet Institut contribuent à créer les conditions pour que les personnes, les familles, les groupes et communautés avec lesquels ils travaillent aient les moyens d’être acteurs de leur développement. Ils agissent pour que se renforce le lien social, que recule la pauvreté, l’exclusion et les diverses formes de précarité.  Les étudiants de l’ISTS contribuent à la collecte des données factuelles et l’organisation des usagers des CHD1.

AMADIA

L’AMADIA (Andia Malagasy Miady amin’ny Diabeta ou Association Malagasy contre le Diabète) est à ce jour la seule association à portée nationale oeuvrant dans la lutte contre le diabète à Madagascar. Fort de ses 7 antennes (Ambatondrazaka, Antsirabe, Antsiranana, Mahajanga, Nosy-Be, Toamasina, Vohémar) et de ses 20.000 membres enregistrés, l’AMADIA dispose d’une capabilité inégalable en matière de sensibilisation des malades et de leur entourage au diabète et dans la formation du personnel médical.  Dans le présent projet, l’Association a notamment pour rôle d’appuyer le renforcement de capacité des organisations des usagers et des parties prenantes au sein des CHD1 cibles.

BIANCO ou CSI ?

Calendrier et Budget

Ce projet durera 5 ans avec un budget estimatif total de 410.000 euros. Pour démarrer les activités, un fonds de 90.000 euros est nécessaire et pour laquelle le soutien de (nom du bailleur) est sollicité.

Contact

Geneviève Razanadrasanirina
Expert GEJI
email : razanadrasanirina.gen@gmail.com
mobile : +261 32 05 830 74

[1] Litt. traduit : La santé est la première des richesses
[2] Litt. traduit : La vie est précieux comme un enfant unique
[3] Déclaration de Ouagadougou du 30 avril 2008 sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : Améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau millénaire. (http://www.afro.who.int/en/downloads/doc_download/2227-declaration-de-ouagadougou-sur-les-soins-de-sante-primaires-et-les-systemes-de-sante-en-afrique.html)
[4] Le document de Politique Nationale de Santé Communautaire de 2009 reconnaît que malgré sa mise en œuvre de plus d’une décennie l’approche communautaire reste limitée dans ses initiatives et impacts.
[5]  Plus de détails au http://www.integrityaction.org/community-integrity-building-cib-guide